O plano coletivo empresarial se caracteriza pela formação da relação contratual entre operadora e outra pessoa jurídica, visando o fornecimento dos serviços assistenciais à saúde às pessoas que tenham com referida pessoa jurídica vínculo empregatício ou estatutário. E, de acordo com o art. 5º, §1º, da Resolução Normativa nº 195/09, referido vínculo também poderá abranger, desde que previsto contratualmente, dentre outras pessoas, os aposentados que tenham sido vinculados anteriormente à pessoa jurídica contratante, sendo que referida hipótese está expressamente prevista no art. 31 da Lei nº 9.656/98.

Com efeito, de acordo com o art. 31, caput, ao aposentado que contribuir para o pagamento do plano de saúde coletivo, em decorrência de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de dez anos, é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral.

A razão da existência de referido dispositivo legal reside na necessidade de se resguardar ao ex-empregado aposentado a sua permanência como beneficiário de plano de saúde coletivo, pois, caso contrário, após a extinção do vínculo empregatício, teria que se submeter à contratação de plano individual ou familiar por altos preços, o que, na maioria dos casos, inviabilizaria o acesso aos serviços de assistência privada à saúde.

O art. 31 da Lei nº 9.656/98 foi regulamentado pela Resolução Normativa nº 279/11, a qual conceitua contribuição como sendo “qualquer valor pago pelo empregado, inclusive com desconto em folha de pagamento, para custear parte ou a integralidade da contraprestação pecuniária de seu plano privado de assistência à saúde oferecido pelo empregador em decorrência de vínculo empregatício, à exceção dos valores relacionados aos dependentes e agregados e à coparticipação ou franquia paga única e exclusivamente em procedimentos, como fator de moderação, na utilização dos serviços de assistência médica ou odontológica” (art. 2º, inciso I).

Assim, verifica-se que referidos dispositivos legais são expressos quanto à exigência de que o ex-funcionário tenha efetivamente contribuído, enquanto empregado, para o pagamento do plano de saúde – não sendo necessário, contudo, que referida contribuição tenha ocorrido por todo o período do vínculo contratual (art. 6º, §2º, da RN 279/11). Na hipótese de o plano de saúde ter sido integralmente subsidiado pelo empregador (durante o vínculo empregatício), não há que falar em direito (do ex-empregado) de nele permanecer após o término da relação empregatícia. Além disso, o pagamento de coparticipação pelo beneficiário não se enquadra como sendo a contribuição exigida pela lei, ou seja, deve o ex-empregado ter, efetivamente, arcado com o pagamento de alguma parcela das mensalidades do plano, conforme entendimento consolidado pelo STJ em sede de julgamento sob o rito dos recursos repetitivos: “Nos planos de saúde coletivos custeados exclusivamente pelo empregador não há direito de permanência do ex-empregado aposentado ou demitido sem justa causa como beneficiário, salvo disposição contrária expressa prevista em contrato ou em acordo/convenção coletiva de trabalho, não caracterizando contribuição o pagamento apenas de coparticipação, tampouco se enquadrando como salário indireto” (STJ. REsp 1708104/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 2ª Seção, julgado em 22/08/2018, DJe 24/08/2018).

Diante disso, tem-se que o ex-empregado aposentado, desde que tenha contribuído pelo prazo mínimo de dez anos, terá direito a se manter como beneficiário do plano coletivo empresarial sem limitação de tempo, desde que assuma o seu pagamento integral. Contudo, caso tenha contribuído por período inferior, terá direito a se manter como beneficiário pelo período correspondente a um ano para cada ano de contribuição, desde que também assuma o pagamento integral do mesmo (art. 31, §1º). Ressalte-se, ainda, que referida manutenção também é extensiva, obrigatoriamente, a todo o grupo familiar inscrito quando da vigência do contrato de trabalho, sendo que, na hipótese de morte do titular, o direito de permanência é assegurado aos dependentes cobertos pelo plano coletivo, nos termos previstos no art. 31 da Lei nº 9.656/98.

Ademais, tem-se que o art. 31, da Lei nº 9.656/98, assegura ao aposentado a sua manutenção como beneficiário no plano de saúde nas “mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho”. Por “mesmas condições de cobertura assistencial” entende-se, de acordo com o art. 2º, II, da RN nº 279/11, “mesma segmentação e cobertura, rede assistencial, padrão de acomodação em internação, área geográfica de abrangência e fator moderador, se houver, do plano privado de assistência à saúde contratado para os empregados ativos”.

Contudo, referida Resolução, em seu art. 13, apresenta duas possibilidades aos empregadores, quais sejam: “I- manter o ex-empregado no mesmo plano privado de assistência à saúde em que se encontrava quando da demissão ou exoneração sem justa causa ou aposentadoria”; ou “II- contratar um plano privado de assistência à saúde exclusivo para seus ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa ou aposentados, na forma do artigo 17, separado do plano dos empregados ativos”. E, para essa segunda hipótese, o art. 19 dispõe que a “manutenção da condição de beneficiário em plano privado de assistência à saúde exclusivo para ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa ou aposentados poderá ocorrer com condições de reajuste, preço, faixa etária diferenciadas daquelas verificadas no plano privado de assistência à saúde contratado para os empregados ativos”.

Ocorre que, ao possibilitar seja contratado plano de saúde exclusivo para os ex-empregados, em que, inclusive, possa haver a cobrança de valores e a incidência de reajustes diversos aos praticados no contrato de plano de saúde fornecido aos atuais empregados, a Agência Nacional de Saúde Suplementar, quando da edição da RN nº 279/11, contrariou o disposto no art. 31 da Lei nº 9.656/98, na medida em que tais previsões normativas afastam o direito à manutenção da qualidade de segurado nas “mesmas condições de cobertura assistencial”, fato este que pode tornar inviável a permanência do ex-empregado no plano de saúde, pois lhe serão impostas condições mais onerosas para ter acesso aos serviços de assistência à saúde. Por isso, o Superior Tribunal de Justiça já se posicionou pela inaplicabilidade do art. 19, da RN nº 279/11, com fundamento no princípio da hierarquia das normas, conforme se observa, por exemplo, no julgamento do REsp 1713619/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 16/10/2018.

Continuando a análise sobre o direito de manutenção da qualidade de beneficiário pelo ex-empregado aposentado, cumpre ressalvar que referido direito engloba, apenas, a manutenção da qualidade e do conteúdo médico-assistencial do plano de saúde, o que significa não haver direito adquirido ao modelo de contrato e/ou à forma de custeio, podendo, assim, o empregador e a operadora revisarem a contratação para restabelecer o seu equilíbrio, desde que as alterações não impliquem em onerosidade excessiva aos beneficiários do plano.

Deve ser ressalvado, ainda, que, na hipótese de cancelamento do contrato de plano de saúde entre a operadora e a ex-empregadora do beneficiário, não tem a operadora a obrigação de manter para o ex-empregado o contrato coletivo então extinto, inclusive com as mesmas condições e valores cobrados. Nessa hipótese, o ex-empregado aposentado “e seus dependentes, beneficiários do plano privado de assistência à saúde anterior, deverão ser incluídos em plano privado de assistência à saúde da mesma operadora contratada para disponibilizar plano de saúde aos empregados ativos, observado o disposto no artigo 14 desta Resolução” (art. 24 da RN 279/11).

Outra possibilidade é a migração deste último para plano de saúde na modalidade individual ou familiar, sem cumprimento de novos prazos de carência – mas com a submissão às novas regras e encargos inerentes a essa modalidade contratual –, conforme previsto o art. 1º, caput, da Resolução CONSU nº 19/99: “Art. 1º As operadoras de planos ou seguros de assistência à saúde, que administram ou operam planos coletivos empresariais ou por adesão para empresas que concedem esse benefício a seus empregados, ou ex-empregados, deverão disponibilizar plano ou seguro de assistência à saúde na modalidade individual ou familiar ao universo de beneficiários, no caso de cancelamento desse benefício, sem necessidade de cumprimento de novos prazos de carência”.

Ademais, cumpre consignar que, de acordo com o art. 8º, inciso III, da RN nº 438/18, a portabilidade de carências poderá ser exercida pelo beneficiário titular e seus dependentes, em caso de aposentadoria, tendo ou não contribuído financeiramente para o plano de origem, ou quando do término do período de manutenção da condição de beneficiário garantida pelo art. 31 da Lei nº 9.656/98, devendo a portabilidade ser requerida no prazo de 60 (sessenta) dias a contar da data da ciência pelo beneficiário da extinção do seu vínculo com a operadora, não se aplicando os requisitos de vínculo ativo, de prazo de permanência, e de compatibilidade por faixa de preço.

Por fim, cumpre consignar que a 2ª Seção do STJ, em dezembro de 2020, em julgamento proferido sob o rito dos recursos repetitivos, firmou três teses relativas à definição das condições assistenciais e de custeio na hipótese de empregado beneficiário de plano de saúde coletivo que se aposenta, confirmando as conclusões que acima foram expostas:

a) Eventuais mudanças de operadora, de modelo de prestação de serviço, de forma de custeio e de valores de contribuição não implicam interrupção da contagem do prazo de 10 (dez) anos previsto no art. 31 da Lei n. 9.656/1998, devendo haver a soma dos períodos contributivos para fins de cálculo da manutenção proporcional ou indeterminada do trabalhador aposentado no plano coletivo empresarial;

b) O art. 31 da lei n. 9.656/1998 impõe que ativos e inativos sejam inseridos em plano de saúde coletivo único, contendo as mesmas condições de cobertura assistencial e de prestação de serviço, o que inclui, para todo o universo de beneficiários, a igualdade de modelo de pagamento e de valor de contribuição, admitindo-se a diferenciação por faixa etária se for contratada para todos, cabendo ao inativo o custeio integral, cujo valor pode ser obtido com a soma de sua cota-parte com a parcela que, quanto aos ativos, é proporcionalmente suportada pelo empregador; e

c) O ex-empregado aposentado, preenchidos os requisitos do art. 31 da Lei n. 9.656/1998, não tem direito adquirido de se manter no mesmo plano privado de assistência à saúde vigente na época da aposentadoria, podendo haver a substituição da operadora e a alteração do modelo de prestação de serviços, da forma de custeio e os respectivos valores, desde que mantida paridade com o modelo dos trabalhadores ativos e facultada a portabilidade de carências”. (REsp 1816482/SP, Rel. Ministro Antonio Carlos Ferreira, 2ª Seção, julgado em 09/12/2020, DJe 01/02/2021).

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