A Lei nº 9.656/98, ao elencar as exigências mínimas de cobertura do contrato de plano de saúde que se enquadra na segmentação com internação hospitalar, veda a limitação de prazo, valor máximo e quantidade de internações hospitalares, conforme disposto em seu art. 12, inciso II.

Referida previsão legal tem por substrato histórico a constatação de que a presença de cláusula contratual limitativa de prazo de internação hospitalar era muito comum nos contratos firmados antes do advento da Lei nº 9.656/98, a qual atendia, exclusivamente, os interesses econômicos das operadoras, em detrimento ao adequado atendimento médico-hospitalar do usuário. Com efeito, a limitação do prazo de internação elimina a obrigação contratual imputada à operadora, qual seja, o fornecimento/custeio de procedimentos médico-hospitalares para o combate de doenças, as quais são, essencialmente, imprevisíveis, impossibilitando o controle do tempo necessário de tratamento para o restabelecimento da saúde.

Em vista disso, por meio do recurso aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, o Poder Judiciário passou a reconhecer a abusividade das cláusulas limitativas de prazo de internação hospitalar, entendimento esse, que, inclusive, restou consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça na Súmula nº 302: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.

Assim, constitui prática abusiva a estipulação de limitação de prazo de internação hospitalar, devendo ser reconhecida a sua nulidade de pleno direito, haja vista se colocar em evidente confronto com a própria natureza e finalidade da prestação de assistência médico-hospitalar. De fato, se o tratamento da doença é coberto pela segmentação contratada, não é possível, sob pena de grave abuso, impor a retirada do paciente da unidade de internação ou direcionar a este o pagamento de referidos serviços hospitalares, simplesmente porque excedido o limite temporal determinado contratualmente, o que se distancia de qualquer grau de razoabilidade.

Dessa forma, nula é a cláusula limitativa de internação, até porque a operadora e o usuário não possuem, por óbvio, a capacidade de controlar o tempo de internação, o que depende, exclusivamente, da evolução do seu quadro clínico, situação esta que, em grande maioria dos casos, foge até do próprio controle do médico responsável pelo tratamento.

Contudo, a Resolução Normativa nº 428/2017 prevê a possibilidade de coparticipação na hipótese de internações psiquiátricas, dispondo, em seu art. 22, inciso II, que referida coparticipação somente poderá ser exigida após ultrapassados 30 dias de internação contínuos ou não, nos 12 meses de vigência, estando limitada ao máximo de 50% do valor contratado entre a operadora e o respectivo prestador de serviços de saúde. 

Entretanto, cumpre questionar a legalidade e a constitucionalidade dessa previsão normativa, pois a previsão contratual da possibilidade de exigência de coparticipação sobre as internações psiquiátricas superiores a 30 (trinta) dias viola o art. 12, inciso II, da Lei nº 9.656/98 – que veda a limitação de prazo de internação –, bem como inviabiliza a realização do objeto inerente ao contrato de plano de saúde, que é a proteção e a promoção do direito fundamental à saúde.

Lado outro, é necessário pontuar que as operadoras, frente ao reconhecimento da nulidade da limitação do prazo de internação hospitalar, passaram a adotar outra prática, qual seja, a previsão de um valor máximo de cobertura para internação, o qual, quando ultrapassado, exigiria a coparticipação do usuário ou o seu custeio exclusivo por este último. Contudo, tal conduta também se mostra abusiva, sendo, inclusive, vedada pelo mesmo art. 12, II, da Lei nº 9.656/98, pois é responsável por esvaziar o direito do usuário e o próprio objeto da contratação.

Ou seja, a previsão de um valor máximo de custeio de internação hospitalar não constitui cláusula limitativa de extensão do risco – a limitação da extensão do risco é permitida, desde que observados os limites legais e a expressa previsão contratual –, mas sim cláusula excludente da própria essência do risco assumido, pois o tratamento com internação hospitalar é inerente à segmentação contratada. Logo, referida prática também é nula de pleno direito, pois, ao reduzir os efeitos jurídicos da cobertura – valor máximo para assunção do risco –, torna inócua a obrigação atribuída à operadora.

Entretanto, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) firmou-se no sentido de não ser abusiva a cláusula de coparticipação contratada e informada ao usuário do plano de saúde para a hipótese de internação psiquiátrica superior a 30 dias, sob o fundamento de ser destinada à manutenção do equilíbrio entre as prestações e contraprestações referentes à gestão dos custos dos contratos de planos de saúde. Por exemplo, tem-se o julgamento proferido nos Embargos de Divergência no Agravo em Recurso Especial nº 793.323/RJ, sendo relatora a Ministra Nancy Andrighi.

Na fundamentação de seu voto, a Ministra aduziu que “a Lei 9.656/98 autoriza, expressamente, a possibilidade de coparticipação do contratante em despesas médicas específicas, desde que figure de forma clara e expressa a obrigação para o consumidor no contrato”, e argumentou, ainda, que “É bem verdade que quem opta pela modalidade de coparticipação gasta menos na mensalidade quando comparado a um plano tradicional, e deve ter ciência que arcará, conforme o contrato de saúde escolhido, com parte do pagamento em caso de utilização da cobertura. Trata-se de situação diversa da negativa de prestação de serviço médico contratado”.

Ademais, cumpre consignar que, em dezembro de 2020, a 2ª Seção do STJ, em julgamento proferido sob o rito dos recursos repetitivos, firmou a seguinte tese sobre a questão: “Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro” (REsp 1755866/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 2ª Seção, julgado em 09/12/2020, DJe 16/12/2020).

Contudo, mesmo que seja considerada válida a previsão de coparticipação nas internações psiquiátricas, deve ser considerado que a coparticipação não pode impedir a concretização da finalidade precípua do contrato de plano de saúde, qual seja, garantir ao seu usuário o acesso a serviços médico-hospitalares contratados, e, assim, no caso concreto, o percentual exigido a título de coparticipação pode impedir o beneficiário de utilizar o contrato ou mesmo onerá-lo sobremaneira com despesa que, por meio do ajuste, pretendia se resguardar. Por isso, reitera-se, não há por que criar distinção de tratamento para a internação psiquiátrica − face às demais hipóteses de internações hospitalares −, mesmo porque não é permitido à Agência fiscalizadora estabelecer restrições não previstas em lei em detrimento do consumidor.

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