A relação entre pacientes e operadoras de planos de saúde tem sido marcada por conflitos relacionados à cobertura de tratamentos específicos, principalmente quando envolvem terapias multidisciplinares e procedimentos fora da rede credenciada. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) vem consolidando entendimentos importantes para garantir os direitos dos beneficiários, especialmente em casos que envolvem condições complexas e tratamentos inovadores.
Artigo Completo
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA. PACIENTE COM ESCLEROSE TUBEROSA E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DEVER DE COBERTURA. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE PROFISSIONAIS NA REDE PRÓPRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. […] 4. A jurisprudência do STJ admite, em caráter excepcional, a cobertura de tratamento fora do Rol da ANS, desde que atendidos requisitos como a inexistência de tratamento substitutivo eficaz e a comprovação da eficácia terapêutica, conforme estabelecido nos EREsp 1.889.704/SP e 1.886.929/SP. 5. A equoterapia foi reconhecida pela Lei 13.830/2019 como método de reabilitação voltado ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência, exigindo prescrição por equipe médica qualificada, o que se verifica nos autos. Precedentes. 6. Acerca do reembolso, o entendimento do Tribunal local está em consonância com o posicionamento desta Corte, no sentido de que a omissão da operadora do plano de saúde em indicar rede credenciada enseja o reembolso integral das despesas realizadas. Precedentes. […]”. (STJ. REsp n. 2.181.159/SP, Rel. (a) Min.(a) Daniela Teixeira, 3ª Turma, julgado em 16/6/2025, DJEN de 24/6/2025).
Dica da Especialista – Josiane Araújo Gomes
A especialista Josiane Araújo Gomes, Mestre em Direito Público pela UFU e com especializações em Direito das Famílias e Gestão Pública em Saúde, destaca que a decisão reforça a proteção ao paciente e garante maior efetividade aos tratamentos multidisciplinares, especialmente em casos que envolvem pessoas com deficiência.
A equoterapia, reconhecida legalmente, representa um avanço significativo para o desenvolvimento biopsicossocial, e decisões como essa consolidam o entendimento de que o direito à saúde deve prevalecer sobre limitações administrativas impostas pelos planos.
Sugestão de Leitura:
Contratos de Planos de Saúde – 5ª edição
Josiane Araujo Gomes
Análise prática dos contratos de planos de saúde: cobertura, carência, reajuste, home care, COVID-19, rol da ANS e tutela dos direitos do usuário
